学生违纪评议表

系科

班级

姓名

性别

何时受何处分

处分文号

南晓院[  ]　　号

受处分原因

本人何时提出评议申请（书面申请附后）

班级评议小组意见

概述：（详细记录附后）

签名：

　　年　　月　　日

班主任意见

概述：（详细意见附后）

签名（盖章）：

　　年　　月　　日

系科意见

签名（盖章）：

　　年　　月　　日

审核部门意见

签名（盖章）：

　　　　年　　月　　日

会审部门意见

签名（盖章）：

　　年　　月　　日

评议文号

南晓院[      ]       号